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Cerca de 80% das amputações do membro inferior nos pacientes diabéticos são resultado de úlceras crônicas e cicatrização deficiente. Durante suas vidas, 25% dos diabéticos apresentarão lesões graves nos pés.

A maior parte dos problemas de ferida no paciente diabético envolve os pés. O quadro clínico clássico se apresenta através de ferida na planta dos pés sob ossos do pé deformados, em virtude de fatores anatômicos( a queda do arco plantar) e neurológicos(neuropatia periférica), levando à uma “úlcera de pressão”. Outros locais frequentemente acometidos são as polpas dos dedos(alterações dos pontos de pressão devido a deformidade em garra decorrente da neuropatia), e os próprios dedos como um todo devido à doença vascular. Calçados inapropriados também podem predispor ao aparecimento de lesões em outras partes dos pés.

Os processos de reparação da pele estão alterados no paciente diabético devido a diversos fatores: a predisposição dos diabéticos a aterosclerose e insuficiência renal; a predisposição à neuropatia periférica e a resposta deficiente às infecções. É sabido também que o controle deficiente da glicemia contribui para a piora da cicatrização nestes pacientes.

Uma vez estabelecida, a ferida normalmente permanece aberta por períodos prolongados caso não haja intervenção adequada. Há risco aumentado de infecção, devido à inabilidade do diabético em controlar a colonização bacteriana local. Obviamente este quadro, se não controlado levará a um círculo vicioso que evoluirá fatalmente para a amputação. Desta forma, a intervenção precoce é indispensável para o sucesso do tratamento.

Na primeira avaliação de um paciente diabético com feridas, é necessário o estabelecimento de um plano de tratamento bem definido. Para tanto são necessários uma história e exame físico adequados, com especial atenção às situações sabidamente complicadoras no Diabetes Mellitus(doença cardíaca, doença dos rins, doenças dos vasos); além é claro, do próprio controle adequado dos níveis de açúcar no sangue. A avaliação do estado nutricional do paciente também é importante.

Desta maneira, é fundamental o envolvimento de uma equipe multidisciplinar que avalie o paciente sob os diversos enfoques necessários para o bom andamento do caso: controle clínico adequado do Diabetes Mellitus, avaliação adequada da circulação sanguínea, avaliação adequada dos nervos e finalmente avaliação das eventuais alterações estruturais (ortopédicas) estabelecidas.

A lesão dos nervos nos indivíduos diabéticos leva à perda das sensações de proteção de dor, pressão e temperatura no pé. O pé insensível leva a problemas de ulcerações e machucados. Há ainda diminuição da sudorese, o que resulta em pele seca, propensa à perda da barreira cutânea.

Desta forma a causa mais comum de ulceração do pé do paciente diabético pode ser identificada como uma combinação de neuropatia (perda da sensibilidade), deformidade (ossos do pé proeminentes) e trauma.

O pé do paciente diabético sofre diversas alterações ósseas, articulares e cutâneas conjuntamente denominadas síndrome do pé de Charcot. Diversos fatores estão implicados na gênese destas alterações: neuropatia motora, sensitiva e autonômica, trauma e anormalidades ósseas metabólicas. Inicialmente desenvolve-se um processo inflamatório local que leva a variados graus de destruição óssea, subluxações e deformidades, sendo a mais clássica o colapso do mediopé.

Pacientes com Diabetes e doença arterial periférica são mais propensos a úlceras isquêmicas do que aqueles apenas com aterosclerose. Embora a maioria das úlceras em pés diabéticos não esteja associada a aterosclerose de grandes vasos, esta é a causa mais evitável de amputações. Conquanto as complicações da ferida possam levar a situações de risco de perda do membro ou mesmo risco de vida, estas mesmas são incomuns num cenário de membro revascularizado cirurgicamente.

O tratamento das feridas nos pacientes diabéticos começa com a prevenção. O controle da hiperglicemia é essencial assim como a realização de inspeções diárias nos pés, cuidado no momento de cortar as unhas e uso de calçados adequados.

Uma vez que a ferida tenha se instalado, devem-se estabelecer cuidados intensivos. A ferida deve ser medida ( comprimento, largura e profundidade), assim como uma avaliação dos tipos de tecidos perdidos deve ser realizada. Sempre devemos procurar por sinais de insuficiência vascular. A carga deve ser eliminada no caso de úlceras plantares, ou seja, o paciente não pode pisar sobre o machucado.

Em casos com suspeita de infecção, devemos sempre considerar a situação como de risco para a perda do membro, sendo portanto uma emergência médica.

O tratamento cirúrgico é imperativo nestas situações, levando à menor perda tecidual, menos efeitos sistêmicos e hospitalização mais breve. O desbridamento cirúrgico (limpeza da ferida, com retirada dos tecidos mortos ou infectados) deve ser realizado de maneira ampla. Após o desbridamento, a ferida deve ser lavada copiosamente. Pode haver a necessidade de realização de reoperações programadas caso a viabilidade dos tecidos remanescentes seja duvidosa. Pacientes sem condição clínica para procedimentos cirúrgicos podem ser manejados através de técnicas alternativas , no entanto o desbridamento cirúrgico é o padrão ouro e deve ser priorizado sempre, principalmente nos casos mais graves.

Neste momento, a ferida deve ser preparada para o fechamento. Inúmeros novos curativos foram desenvolvidos e introduzidos pela indústria nos últimos anos, assim como terapias mais sofisticadas como fatores de crescimento e substitutos cutâneos.

O uso da terapia sob pressão negativa(curativo a vácuo) como preparo para o tratamento cirúrgico definitivo é hoje em dia um dos mais eficazes. O mecanismo de ação da terapia sob pressão negativa incluem a melhora da perfusão tecidual local, a remoção de excesso de fluido, aumento do tecido de granulação e manutenção da homeostase da ferida. Consideramos de fundamental importância reforçar que o uso da terapia deve ser encarada,na maior parte das vezes, como um passo intermediário para o fechamento da ferida, que será realizado com o uso de enxertos ou retalhos.

O método escolhido para a reconstrução dependerá de fatores como a experiência do cirurgião, o tamanho do defeito, o status vascular do pé e as estruturas perdidas e/ou expostas(tendões, articulações, osso).