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O que é Infertilidade?

Engravidar e ter filhos são um sonho comum a tantos casais. Ao contrário do que muitos pensam, a taxa de gravidez em um ciclo menstrual gira em torno de 20%. Assim, em um ano de tentativas, cerca de 93% dos casais conseguem alcançar o seu sonho. Mas o que fazer quando este período já se passou, sem sucesso? A definição de casal infértil é aquele que encontra dificuldade para engravidar, após um ano de tentativas. Após este periodo, é importante avaliar  o casal em busca das causas, para definir qual o melhor caminho para alcançar o seu sonho.

Como engravidar?

Para entender a infertilidade, precisamos entender o processo natural de gravidez. O casal que planeja engravidar deve consultar o seu ginecologista, para fazer o aconselhamento, controle de possíveis doenças pré-existentes, ajuste de medicações, atualização das vacinas e prescrição do ácido fólico.

O cálculo do dia fértil é diferente para mulheres com ciclos diferentes. A ovulação ocorre 14 dias antes da próxima menstruação. Assim, mulheres com ciclos de 28 dias devem ovular no 14o dia do ciclo. Mulheres com ciclos de 34 dias devem ovular no 20o dia, enquanto mulheres com ciclos de 24 dias devem ovular no 10o dia do ciclo menstrual. Para as mulheres com ciclos irregulares, é difícil definir ao certo qual é o dia exato da ovulação. A prática sexual em dias alternados, pelo menos 3 vezes por semana, consegue cobrir o período fértil, e tira do casal a ansiedade de conceber no dia exato.

Durante a relação sexual, os espermatozóides ejaculados irão percorrer o caminho desde a vagina, colo do útero, útero e tubas uterinas, para encontrar com o óvulo em uma das tubas. O embrião fertilizado inicia a divisão celular e, após 3 dias, entra na cavidade uterina. Apenas no 5o dia, o embrião penetra o endométrio, camada interna do útero que protege e nutre a gravidez. Após duas semanas, o embrião já produz o HCG, possibilitando a detecção da gravidez por exame de sangue ou urina. O teste de gravidez pode ser realizado a partir de um dia de atraso menstrual. Com duas semanas de atraso, é possível ver o embrião com batimentos cardíacos ao ultrassom.

Por que não engravidamos?

As causas da infertilidade são diversas e podem se sobrepor. Os principais fatores envolvidos são o ovulatório, tubáreo, uterino e masculino. Na investigação, o primeiro passo é colher uma história clínica detalhada, levando em conta doenças e cirurgias prévias, uso de medicações e antecedentes familiares, e realizar um exame físico minucioso. A seguir, exames complementares irão auxiliar na investigação dos fatores acima descritos. A investigação mínima do casal inclui exames de sangue com avaliação metabólica e hormonal, histerossalpingografia (exame das tubas uterinas) e ultrassom transvaginal para a mulher e exames de sangue e espermograma para o marido.

O fator ovulatório pode ser decorrente de causas diversas. Entre elas, podemos citar a síndrome dos ovários policísticos, alterações hormonais como a hiperprolactinemia e os distúrbios da tireóide, falência ovariana, quimioterapia ou cirurgia para retirada dos ovários. Alguns destes distúrbios podem ser tratados por medicamentos, outros exigem tratamento de reprodução assistida. A idade da mulher também está relacionada à infertilidade de causa ovulatória. A mulher nasce com todos os óvulos que irá usar ao longo da vida e, independentemente do uso de pílulas e do número de gestações anteriores, este estoque é depletado. Além disso, os óvulos fazem aniversário junto com a mulher, o que pode levar a defeitos do DNA e redução da capacidade de obter uma gestação saudável, em especial após os 40 anos de idade. Assim, a partir dos 37 anos, é justificável iniciar a investigação para as causas de infertilidade após apenas 6 meses de tentativas.

O fator tubáreo refere-se a defeitos nas tubas uterinas, local onde ocorre a união do óvulo com o espermatozóide. Pode ser um defeito anatômico, com obstrução completa de uma ou ambas as tubas. Entretanto, devemos valorizar também os defeitos funcionais, nos quais as tubas estão pérvias, porém a dilatação da sua luz e o edema da sua parede prejudicam seus movimentos ciliares e peristaltismo. O acometimento tubáreo pode ser decorrente de infecções ginecológicas antigas, endometriose ou cirurgias anteriores. Algumas alterações anatômicas podem ser corrigidas, em casos selecionados, por laparoscopia. É um procedimento cirúrgico realizado por ginecologista especializado, que busca restaurar a fertilidade, com chance de engravidar em casa.

O fator uterino é responsável por um defeito na implantação do embrião. Pode ser causado por mioma ou pólipo que provoquem distorção da cavidade uterina. Pode ser causado também por alterações anatômicas de nascença, como septo uterino, ou cirurgias anteriores, como curetagens uterinas. Muitas destas causas podem ser corrigidas com cirurgias simples, porém a ausência congênita ou cirúrgica do útero pode exigir um útero de substituição, para viabilizar o sonho de gravidez.

O fator masculino pode ser de causa hormonal, obstrutiva ou genética, e costuma apresentar-se como redução ou ausência de espermatozóides, no espermograma. A avaliação conjunta com o urologista especializado em reprodução humana irá auxiliar na decisão do tratamento mais adequado para cada casal.

Por fim, é importante ressaltar que aproximadamente 15% dos casais, após passarem por todo este processo de investigação, recebem o diagnóstico de infertilidade sem causa aparente. Pode ser um diagnóstico frustrante para muitos casais, contudo é possível que se beneficiem das diversas modalidades de tratamento. Neste caso, o sucesso do tratamento está inversamente relacionado ao tempo de infertilidade. O tempo de infertilidade maior de 3 anos deve ser levado em consideração na hora de decidir a modalidade de tratamento.

O que fazer?

Uma vez definido o fator de infertilidade envolvido, é importante conversar com o seu médico sobre todas as possibilidades de tratamento disponíveis e também sobre as expectativas do casal. A decisão de tratamento não é exclusivamente uma decisão médica, uma vez que envolve um grande investimento financeiro e também emocional. O casal deve ser envolvido ativamente na decisão. Informações como tempo de tratamento, taxas de sucesso e necessidade de múltiplas tentativas  devem ser levadas em conta neste processo.

O tratamento de menor complexidade em reprodução humana é o coito programado. Consiste na indução da ovulação de um ou dois óvulos, por meio de comprimido ou injeção subcutânea, com acompanhamento de ultrassom, e orientação do dia exato para namorar em casa. A utilização de doses baixas de hormônios induz menores efeitos adversos, porém tem as menores taxas de gestação. O sucesso de uma tentativa gira em torno de 17%. É um tratamento indicado para casais com distúrbio ovulatório, como é o caso da síndrome dos ovários policísticos.

A inseminação intra-uterina consiste na indução da ovulação semelhante àquela do coito programado porém, no dia da ovulação, o sêmen potencializado em laboratório é injetado dentro do útero da mulher. É tratamento indicado para casais com fator masculino leve e exige bom funcionamento das tubas uterinas para que os espermatozóides consigam encontrar com os óvulos. A taxa de sucesso por ciclo gira em torno de 20%.

Por fim, a fertilização in vitro é o tratamento que ultrapassa o maior número de etapas do processo de gravidez. A estimulação da ovulação é mais intensa, com doses maiores de hormônios injetáveis, para possibilitar a coleta de maior número de óvulos por punção transvaginal, guiada por ultrassom. O procedimento é feito sob anestesia, para evitar desconforto, em ambiente cirúrgico.Os óvulos são então encaminhados para o laboratório, onde são unidos aos espermatozóides, processo chamado de fertilização. Após 3-5 dias de observação em laboratório, os embriões são colocados dentro do útero. Em duas semanas é possível fazer o teste de gravidez. Este tratamento é indicado para casais com fator tubáreo, masculino grave, ou com infertilidade de longa data. Tem a maior taxa de sucesso por ciclo, que gira em torno dos 50%, para mulheres com menos de 35 anos de idade.

O processo da busca pela gravidez nem sempre é como esperamos. Muitos casais enfrentam ansiedade e insucessos, antes de alcançar o seu sonho. É importante manter o foco no objetivo final. E boa sorte!